Aanmeldformulier Aanmeldformulier In aansluiting op de aanmelding ontvangt u een vrijblijvende offerte. De aanmelding wordt pas ge-effectueert nadat wij een getekende offerte van u retour hebben ontvangen. Voor een zo spoedig mogelijke afhandeling van de aanmelding verzoeken wij u het formulier nu al zo volledig mogelijk in te vullen. Indien al eerder gebruikgemaakt heeft van de diensten van ACT.COACH, kunt u ervoor kiezen om geen offerte te ontvangen zodat wij uw aanmelding direct in behandeling nemen. Stuur ons een vrijblijvende offerte alvorens u het traject oppakt.Wij hebben al eerder gebruikgemaakt van de diensten van ACT.COACH. Ik ben akkoord met de gebruikelijke tarieven en leveringsvoorwaarden. Het is niet nodig ons eerst een offerte te sturen daar we graag zien dat ACT.COACH de aanmelding snel oppakt. Contactgegevens van de aanmelder Organisatie Naam aanmelder* —Kies een optie—Mevr.Dhr. Functie —Kies een optie—leidinggevendedirecteurHRM manageranders Telefoonnummer* E-mailadres* Gevraagde dienst Gaarne een offerte voor de volgende dienst* —Kies een optie—ACT Basis (4 sessies)Aanvullende modulen ACT weerbaarheid (2 sessies)Basis Interventie Bedrijfsongeval (3 sessies)Hulplijn Covid 19 en Code ZwartGroepsinterventies & WorkshopsAssertiviteitstraining “Stoppen met aardig zijn”Mindfulness Based Stress ReductionWorkshop Vroegsignalering dreigende uitval Vraagstelling / bijzonderheden / vermoedens (i.v.m. AVG mag u geen medische gegevens communiceren) Werknemer Naam* —Kies een optie—Mevr.Dhr. Geboortedatum Adres Telefoonnummer* E-mailadres* Functie 1e ziektedag Actuele werkstatus Werkt nietWerkt aangepastWerkt volledig Instemming werknemer* Betrokkene is akkoord met deze aanmelding en de verwerking van zijn/haar gegevens Werkgever Bedrijfsnaam Casemanager werkgever Casemanager is aanmelderAnders: [group casemanager] Naam casemanager —Kies een optie—Mevr.Dhr. Telefoonnummer E-mailadres [/group] Bedrijfsarts Naam bedrijfsarts (indien afstemming gewenst): —Kies een optie—Mevr.Dhr. Telefoonnummer E-mailadres Eerst volgende contact bedrijfsarts (indien bekend) Leidinggevende Leidinggevende is aanmelderLeidinggevende is casemanagerAnders: [group leidinggevende] Naam leidinggevende —Kies een optie—Mevr.Dhr. Telefoonnummer E-mailadres Functie [/group] Verslaggeving Graag het intakeverslag en eindverslag na instemming van de werknemer versturen naar (meerdere kezes mogelijk): AanmelderCasemanagerBedrijfsartsLeidinggevende Facturatie Factuur wordt betaald door werkgeverAnders: [group anders] Bedrijfsnaam Geadresseerde Postadres [/group] Factuurkenmerk (inkoop referentie) Clientcode (i.v.m. AVG hieronder een referentiecode naar de client daar deze niet op de factuur mag worden vermeld) Bijlagen Toegestaan format: .pfd, .doc, .docx. Maximale afmeting: 20MB Verzending Ik stem in met het gebruik en bewaren van mijn gegevens t.b.v. mijn aanvraag* (zie ook het Privacyverklaring)
