Aanmeldformulier AanmeldformulierIn aansluiting op de aanmelding ontvangt u een vrijblijvende offerte. De aanmelding wordt pas ge-effectueert nadat wij een getekende offerte van u retour hebben ontvangen. Voor een zo spoedig mogelijke afhandeling van de aanmelding verzoeken wij u het formulier nu al zo volledig mogelijk in te vullen. Indien al eerder gebruikgemaakt heeft van de diensten van ACT.COACH, kunt u ervoor kiezen om geen offerte te ontvangen zodat wij uw aanmelding direct in behandeling nemen.Stuur ons een vrijblijvende offerte alvorens u het traject oppakt.Wij hebben al eerder gebruikgemaakt van de diensten van ACT.COACH. Ik ben akkoord met de gebruikelijke tarieven en leveringsvoorwaarden. Het is niet nodig ons eerst een offerte te sturen daar we graag zien dat ACT.COACH de aanmelding snel oppakt.Contactgegevens van de aanmelderOrganisatieNaam aanmelder*—Kies een optie—Mevr.Dhr.Functie—Kies een optie—leidinggevendedirecteurHRM managerandersTelefoonnummer* E-mailadres* Gevraagde dienstGaarne een offerte voor de volgende dienst*—Kies een optie—ACT Basis (4 sessies)Aanvullende modulen ACT weerbaarheid (2 sessies)Basis Interventie Bedrijfsongeval (3 sessies)Hulplijn Covid 19 en Code ZwartGroepsinterventies & WorkshopsAssertiviteitstraining “Stoppen met aardig zijn”Mindfulness Based Stress ReductionWorkshop Vroegsignalering dreigende uitvalVraagstelling / bijzonderheden / vermoedens (i.v.m. AVG mag u geen medische gegevens communiceren)WerknemerNaam*—Kies een optie—Mevr.Dhr.GeboortedatumAdresTelefoonnummer* E-mailadres* Functie 1e ziektedag Actuele werkstatusWerkt nietWerkt aangepastWerkt volledigInstemming werknemer*Betrokkene is akkoord met deze aanmelding en de verwerking van zijn/haar gegevensWerkgeverBedrijfsnaamCasemanager werkgever Casemanager is aanmelderAnders:Naam casemanager—Kies een optie—Mevr.Dhr.Telefoonnummer E-mailadres BedrijfsartsNaam bedrijfsarts (indien afstemming gewenst):—Kies een optie—Mevr.Dhr.Telefoonnummer E-mailadres Eerst volgende contact bedrijfsarts (indien bekend) LeidinggevendeLeidinggevende is aanmelderLeidinggevende is casemanagerAnders:Naam leidinggevende—Kies een optie—Mevr.Dhr.Telefoonnummer E-mailadres Functie VerslaggevingGraag het intakeverslag en eindverslag na instemming van de werknemer versturen naar (meerdere kezes mogelijk):AanmelderCasemanagerBedrijfsartsLeidinggevendeFacturatieFactuur wordt betaald door werkgeverAnders:Bedrijfsnaam Geadresseerde PostadresFactuurkenmerk (inkoop referentie) Clientcode (i.v.m. AVG hieronder een referentiecode naar de client daar deze niet op de factuur mag worden vermeld) BijlagenToegestaan format: .pfd, .doc, .docx. Maximale afmeting: 20MBVerzending Ik stem in met het gebruik en bewaren van mijn gegevens t.b.v. mijn aanvraag* (zie ook het Privacyverklaring)
